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Unverbindliche Preisauskunft

Fragebogen zur häuslichen Betreuung

Je genauer Ihre Angaben sind, desto passender können wir die Betreuung einschätzen. Sie können den Fragebogen direkt online ausfüllen oder als ausfüllbares PDF herunterladen.

PDF herunterladen Ausgefülltes PDF per E-Mail senden
Nach dem Ausfüllen speichern Sie das PDF bitte und fügen es Ihrer E-Mail als Anlage bei.

1 Personendaten

Antragsteller

Leistungsempfänger – Person 1

Leistungsempfänger – Person 2

Verhältnis zum Leistungsempfänger
Vertragspartner

2 Pflege

Die folgenden Angaben gelten für
Pflegegrad
Mobilität
Geistiger Zustand
Toilettengang
Erkrankungen / Diagnosen
Regelmäßige Nachtarbeit erforderlich?
Falls ja, wie häufig?
Betreuungsdauer

3 Haushalt

Wohnform
PKW vorhanden?
Eigenes Zimmer für die Betreuungskraft vorhanden?
Internetzugang vorhanden?

4 Tätigkeiten

Welche Tätigkeiten soll die Betreuungskraft übernehmen?

5 Anforderungen an das Personal

Deutschkenntnisse
Erfahrung in der Pflege
Erfahrung beim Kochen

Die Angaben werden direkt an kontakt@pflegebetreuung.eu gesendet.